Simptomi karcinoma (raka) pluća

Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije (SZO), od raka pluća godišnje u svetu umre više od milion ljudi. Na trećem je mestu po stepenu smrtnosti (posle raka pankreasa i raka jetre). U Srbiji je, prema podacima publikovanog zdravstveno-statističkog godišnjaka Republike Srbije iz 2015. godine Instituta za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović-Batut” i Registra za rak Vojvodine za 2015. godinu zabeleženo više od 5200 novih slučajeva raka pluća. Rak pluća se još uvek najčešće otkriva u kasnom, uznapredovalom stadijumu bolesti kada su mogućnosti lečenja ograničene, a prognoza bolesti loša. Primarni maligni tumor pluća (tumor koji prvobitno nastane u plućima) najčešće potiče iz izmenjenih (transformisanih) ćelija sluznice bronha (glavni disajni put), pa ga još nazivamo i karcinom bronha.

Nesitnoćelijski karcinom pluća (NSCLC) prema tipu ćelija, dele se na:

- sitnoćelijski karcinom pluća (mikrocelularni, SCLC)

- nesitnoćelijski karcinom (nemikrocelularni, NSCLC)

Nesitnoćelijski karcinom pluća čini približno 80 odsto svih slučajeva raka pluća. U tu grupu ubrajamo adenokarcinom, planocelularni karcinom i krupnoćelijski karcinom pluća. Preostalih 20-ak posto slučajeva čini sitnoćelijski karcinom pluća. Veoma je važno odrediti o kom tipu karcinoma pluća se radi, jer se nesitnoćelijski i sitnoćelijski karcinom pluća leče na različiti način.

Građa i funkcija

Rak pluća je već godinama najčešće maligno (zloćudno) oboljenje u muškoj populaciji, a u poslednje vreme je sve češći kod žena. Pluća su organ preko koga se odvija razmena gasova između spoljašnje sredine i organizma. Kada udahnete, vazduh prolazi kroz dušnik (traheju) i ulazi u dva glavna disajna puta, levi i desni glavni bronh, od kojih svaki vodi u svoje plućno krilo.

Desno plućno krilo ima tri glavna dela koje nazivamo režnjevima, dok levo plućno krilo ima dva režnja. Plućna krila su razdvojena prostorom koji se zove sredogruđe (ili medijastinum), a u kome se nalaze srce, dušnik, jednjak, veliki krvni i limfni sudovi, kao i znatan broj limfnih čvorova. Disajni putevi se dele u manje disajne cevi, bronhiole, koje donose vazduh do pluća. Na kraju bronhiola nalaze se milioni malih proširenja, koja se nazivaju alveole. Alveole uzimaju (apsorbuju) kiseonik koji odatle ulazi u krvne sudove i raznosi se po organizmu, a iz organizma, tj. krvi, se oslobađa ugljen-dioksid koji se izdiše u spoljašnju sredinu.

Šta je rak?

Organi i tkiva našeg organizma izgrađeni su od malih gradivnih jedinica koje nazivamo ćelijama. Ćelije se u raznim delovima organizma razlikuju kako po obliku tako i po funkciji, ali većina njih se obnavlja na isti način. U normalnim uslovima deoba ćelija se odigrava u kontrolisanim okvirima. Ako iz nekog razloga ovaj proces izmakne kontroli, ćelije će nastaviti da se dele nekontrolisano, da bujaju neograničeno i necelishodno, formirajući tvorevinu koju nazivamo primarni tumor. Tumor može biti benigni (dobroćudan) ili maligni (zloćudan – rak).

U benignim tumorima ćelije se ne šire u druge delove tela, ali ako nastave da rastu na mestu nastanka, mogu uzrokovati probleme pritiskom na okolne organe.

Maligni tumori se sastoje od patološki (nenormalno) izmenjenih ćelija koje imaju mogućnost da se šire izvan mesta na kome su nastale. Ako se tumor ne leči na vreme, može napasti i uništiti okolno tkivo. Ponekad se ćelije putem krvnih ili limfnih sudova prošire sa mesta primarnog tumora, dolazeći tako do drugih tkiva i organa, gde svojom daljom deobom stvaraju novi tumor koji se naziva sekundarni tumor ili metastaza.

Važno je znati, da rak nije izolovana bolest, uzrokovana jednim uzročnikom, pa zbog toga ne postoji samo jedan način lečenja. Postoji više od sto različitih vrsta raka, svaka posebnog naziva i posebnog načina lečenja.

Epidemiologija

Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije, i Američkog centra za istraživanje raka, rak pluća je na prvom mestu po smrtnosti u odnosu na sve druge maligne bolesti. To znači da je rak pluća ubica broj jedan među malignim bolestima.

Procenjuje se da preko 2 miliona ljudi u svetu 2017. godine boluje od raka pluća. Prema podacima publikovanog zdravstveno-statističkog godišnjaka Republike Srbije iz 2015. godine Instituta za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović-Batut” u Centralnoj Srbiji (bez podataka za teritoriju Vojvodine) je u 2015. godini dijagnostikovano 3831 novoobolelih od raka pluća, od čega 1074 slučajeva kod žena i 2757 kod muškaraca.

U Srbiji je iste godine od raka pluća preminulo 3623 pacijenta, 2642 muškarca i 981 žena. Nažalost, rak pluća jedan je od najsmrtonosnijih oblika raka, a prosečni životni vek kod uznapredovalog stadijuma, uprkos lečenju retko prelazi godinu dana od postavljanja dijagnoze. Nadu pruža razvoj novih lekova za lečenje raka pluća, te razvoj dijagnostičkih testova koji će omogućiti njegovo otkrivanje i lečenje u ranoj fazi.

Uzroci i faktori rizika

Rak pluća nije zarazna bolest i ne može se preneti sa čoveka na čoveka. Češći je kod muškaraca, naročito starijih od 40 godina, međutim, sa porastom broja pušača među ženama, povećava se i broj obolelih žena. Pušenje je u najvećem broju slučajeva glavni i najpoznatiji faktor rizika u nastajanju raka pluća. Rizik od nastanka bolesti se povećava sa brojem popušenih cigareta i dužinom pušačkog staža, naročito ako čovek počne da puši kao mlad.

- Cigarete sa filterom i manje katrana, mogu donekle smanjiti ovaj rizik, ali rizik je i dalje znatno veći nego kod nepušača.

- U koliko prestanete da pušite odmah, rizik od nastanka raka pluća se smanjuje i nakon od prilike 15 godina, šanse da se razvije ova bolest su iste kao kod nepušača.

- Smatra se, da udisanje dima cigareta (pasivno pušenje) povećava rizik od nastanka raka pluća, ali znatno manje nego kod pušača.

- Osobe koje puše lulu ili cigarete (tompuse) imaju manji rizik da razviju rak pluća od pušača, ali ipak veći u poređenju sa nepušačima. Međutim, kod ovih osoba češće nastaje rak usne duplje.

Životna sredina (aerozagađenje) takođe ima značajnu ulogu u nastanku raka pluća, što je povezano sa stalnom tendencijom porasta organskih i neorganskih materija u atmosferi. Takođe, izvestan broj zanimanja ima povećan rizik za nastajanje malignih oboljenja u plućima.

- Osobe koje su u kontaktu sa azbestom, naročito ako su pušači imaju veće šanse da obole od raka pluća. Nizak nivo izlaganja azbestu blago povećava rizik od nastanka raka pluća, dok jače izlaganje azbestu nosi i veći rizik. Azbest posebno povećava rizik od nastanka mezotelioma (raka plućne maramice).

- Kontakt sa određenim hemikalijama i supstancama kao što su prirodni gas radon, uranijum, hrom i nikl može uzrokovati rak pluća.

Genetska predispozicija (nasledna sklonost) u nekim porodicama češće dovodi do obolevanja od raka uopšte, pa i raka pluća.

Simptomi i rano otkrivanje

Za svaku bolest, a posebno za rak, od izuzetne je važnosti rano otkrivanje. Međutim, prvi simptomi bolesti koji po pravilu dovode pacijenta kod lekara, na žalost, ne znače uvek i početak bolesti. Takođe je važno istaći, da ne postoje karakteristični simptomi na osnovu kojih bi se odmah pomislilo na rak pluća što još više otežava ranu dijagnostiku.

Najvažniji i najčešći simptomi vezani za rak pluća su:

- Uporan kašalj ili promena karaktera hroničnog kašlja

- Iskašljavanje sukrvičavog ili krvavog ispljuvka

- Bol u grudima pri kašljanju ili dubokom disanju

- Otežano disanje

- Upala pluća koja ne prolazi posle terapije ili upale pluća koje se ponavljaju na istom mestu

- Gubitak apetita i telesne težine

Ovi simptomi mogu biti uzrokovani i drugim oboljenjima koja nemaju veze sa rakom, ali ako imate bilo koji od ovih simptoma veoma je važno da se obratite lekaru. Na žalost, rana dijagnostika raka pluća nije moguća. U trenutku kada se pojave prvi simptomi rak je obično već proširen na okolne strukture. Danas, još uvek ne postoje markeri u krvi koji bi bili dovoljno specifični za rak pluća. U pojedinim centrima u Srbiji dostupne su napredne dijagnostičke tehnologije kao što je autofluoresentna bronhoskopija, bronhoskopija uskog snopa svetlosti i endobronhijalni ultrazvuk, koji mogu detektovati vrlo rane stadijum raka pluća kada je bolest potpuno izlečiva.

Mikrocelularni karcinom pluća

Prof dr Milan Rančić, Knez Selo, Klinički centar Niš

Mikrocelularni karcinom pluća je podvrsta karcinoma pluća određena na osnovu histološke strukture i građe tumora koja je bitno različita u odnosu na veliku i vrlo raznoliku grupu tumora koji su nazvani nesintonoćelijski karcinom pluća. Ova vrsta karcinoma pluća odlikuje se posebnom biologijom tumora i kliničkim karakteristikama, a koje su određene pre svega velikom agresivnošću ovog tumora.

Biologija tumora

Mikrocelularni karcinom pluća (sitnoćelijski karcinom pluća) spada u grupu neuroendokrinih tumora pluća u pogledu porekla ćelija iz kojih nastaje. U epitelu bronhijalnih cevi postoje ćelije poznate kao ćelije gustog jedra iz kojih nastaje mikrocelularni karcinom.

Tumor se karakteriše brzim rastom, agresivnim širenjem u okolne strukture van mesta nastanka, ranim i brzim stvaranjem metastaza, ali velikom osetljivošću na citotoksične lekove i radijaciju. Jedna od karakteristika ovog tumora jeste da često sekretuje razne supstance proteinskog ili vrlo složenog sastava koje mogu ispoljavati biološka dejstva u organizmu slično hormonima ili drugim hemijskim medijatorima. Ova pojava se naziva paraneoplastični sindrom i može prethoditi i više meseci ili godina pre ispoljavanja simptoma tumora pluća. Sa ovim tumorom često je udružena hiperkalcemija (povišene vrednosti kalcijuma u serumu), mišićna slabost (Lambert Eaton-ov sindrom), neadekvantna sekrecija antidiuretskog hormona koja dovodi do poremećaja u koncentraciji natrijuma u krvi i mnogi drugi sindromi.

Pojava paraneoplastičnog sindroma vrlo često zavarava obolelu osobu, ali i lekara da se radi o nekom drugom obolelom organu, a ne da je bolest u plućima. Mikrocelularni karcinom može nastati i u velikim i u malim disajnim putevima, često nastaje i u okolini bronhija i potom urasta široko u sluzokožu bronha. U ranom stadijumu rasta i razvoja tumora nastaju metastaze koje su najčešće lokalizovane u mozgu, jetri, kostima, nadbubrežnim žlezdama, kao i u limfnim žlezdama grudne duplje.

Epidemiologija

Učestalost pojave karcinoma pluća mikrocelularnog histološkog tipa je poslednjih godina u opadanju, uprkos činjenici da i dalje raste učestalost pojave karcinoma pluća. Krajem prošlog veka ovaj tip tumora dijagnostikovan je u oko 20-25% novootkrivenih tumora pluća, dok aktuelno čini oko 15% svih karcinoma pluća. Procenjeno je da će u SAD tokom 2014. godine biti registrovano oko 225000 novoobolelih od karcinoma pluća, a da će oko 15% obolelih imati tumor sitnoćelijskog tipa. Najveći broj obolelih je u uzrastnoj grupi preko 60 godina starosti, ali je u poslednjoj deceniji primećen trend oboljevanja osoba mlađe životne dobi. U vreme dijagnoze u oko 70% pacijenata utvrdi se postojanje udaljenih metastaza tumora, kod oko 20% obolelih metastaze postoje u regionalnim strukturama oko tumora, a samo kod 5% pacijenata se utvrdi da je bolest lokalizovana na mestu nastanka tj. u određenom delu pluća.

Etiologija

Najvažniji faktor rizika za nastanak mikrocelularnog karcinoma pluća je pušenje cigareta. Zajedno sa skvamoznim histološkim tipom, mikrocelularni karcinom pluća je najviše povezan sa pušenjem cigareta. Oko 95-98% obolelih sa ovim histološkim tipom su aktuelni ili bivši pušači. Mogući etiološki faktori nastanka ovog tumora su i izloženost radijaciji u rudnicima uranijuma, izloženost azbestu, silicijumskoj prašini, radonu ili hemijskim isparenjima u industriji nafte.

Maligni Mezoteliom Pleure (MMP)

Dr Marta Velinović, Klinika za pulmologiju Kliničkog centra Srbije

Mezotelne ćelije normalno oblažu pleuru (plućnu maramicu), perikard (srčanu kesu), peritoneum (trbušnu maramicu) i testise. Maligniteti koji nastaju od mezotelnih ćelija nazivaju se mezoteliomima. Najčešća lokalizacija mezotelioma su: mezoteliomi pleure koji su najčešći oblici mezotelioma (preko 90% slučajeva), mnogo ređe mogu se razviti mezoteliomi porekla peritoneuma (u oko 5% slučajeva), a najređi su porekla perikarda (0,4%).

Etiologija

Kod najvećeg broja pacijenata maligni mezoteliom plućne maramice je povezan sa prethodnom izloženošću azbestu, i to u preko 75% slučajeva. Graditelji brodova, radnici u građevinarstvu, keramičari, automehaničari, radnici na železnici, instalateri, radnici u fabrikama papira, samo su neka od zanimanja koja su češće pogođena ovom bolešću. Karakteristično, za ovo oboljenje postoji latentni period, tj. vreme od izlaganja azbestu pa do nastanka bolesti.

Latentni period prosečno iznosi 35-48 godina (14-72 godina). S obzirom da je maksimalna izloženost azbestu u SAD bila između 1930. godine i 1960. godine, a u Evropi oko 1970. godine, u narednim godinama se očekuje porast učestalosti ovog oboljenja u Evropi, kao i u zemljama u razvoju. Sem izloženosti azbestu i uticaj zračenja se smatra važnim faktorom za nastanak MMP. Takođe, ne može se zanemariti ni uticaj genetske predispozicije. Pušenje se ne smatra faktorom rizika za nastanak MMP. Najveći broj pacijenata sa MMP, oko 2/3 je prosečne starosti između 40-e i 70-e godine života. Od ovog oboljenja češće oboljevaju muškarci, i to u odnosu od 3:1, pa do 6:1.

Godišnje se u zapadnoj Evropi registruje oko 5000 novoobolelih, sa očekivanim porastom obolelih i do 9000 pacijenata godišnje do 2020. godine. MMP je agresivan tumor grudnog koša sa lošom prognozom i preživljavanjem. Za nelečenu bolest srednje preživljavnje iznosi 4-18 meseca, prosečno oko godinu dana. Ovo oboljenje je teško lečiti obzirom da većina pacijenata startno, u trenutku postavljanja dijagnoze ima uznapredovalu bolest. U novije vreme došlo je do napretka u sistemskom lečenju ove bolesti.

Patologija Malignog Mezotelioma Pleure

U početnoj fazi bolest počinje stvaranjem belo-sivih čvorića na plućnoj maramici, a zatim dolazi do njenog zadebljanja. Vremenom čitava plućna maramica ili njeni delovi zadebljavaju i postaju neravni po izgledu. Tumor se rastom širi u svim pravcima. Kasnije, u odmakloj fazi bolesti MMP dovodi do pregrađivanja plućne maramice koja može biti debljine i do 5cm, i koja obuhvata pluća u vidu oklopa. Tumor se rastom širi u dubinu pluća, kao i ka zidu grudnog koša. Uznapredovali MMP može da zahvati i perikard (srčanu kesu), dijafragmu, kao i srce, može da se proširi i na suprotno plućno krilo i suprotnu plućnu maramicu. Tumor može da zahvati i limfne čvorove u grudima, kao i da se proširi na jetru. Metastaze, ukoliko nastaju najčešće ne daju simptome.

Klinički tok bolesti i simptomatologija

Kod najvećeg broja pacijenata (90%), bolest počinje sa postepenom pojavom bolova u grudima ili osećajem nedostatka vazduha koji obično traju i nekoliko meseci pre nego se pacijent javi lekaru. U početku, izliv u plućnoj maramici se vidi na rendgenskom snimku pluća kod najvećeg broja pacijenata (75% do 90% pacijenata ima pleuralni izliv). Čak iako startno simptomi nisu izraženi, kod pacijenata sa MMP vremenom uvek dolazi do pojave otežanog disanja i bola u grudnom košu. Od ostalih simptoma često se javlja i suv kašalj, kao i opšti simptomi: dnevni naleti povišene telesne temperature, gubitak telesne mase uz pogoršanje opšteg stanja.

Napredovanjem tumora dolazi do zarobljavnja zahvaćenog pluća, uz pregrađivanje izliva plućne maramice. Bolest može da dovede i do destrukcije rebara i mekih tkiva zida grudnog koša. U odmakloj fazi bolesti evidentna je tumorska masa koja zahvata zid toraksa (grudnog koša), ili kičmeni stub. Tumor se može širiti u sredogruđe ili zahvatati nervne strukture. Regionalno uvećane limfne žlezde ima do 70% pacijenata. Smrtni ishod je najčešće posledica infekcije, respiratorne insuficijencije i lokalnog napredovanja bolesti.

Histološki tipovi MMP

Na osnovu izgleda ćelija kao i analiza posebnim tehnikama (imunohistohemijskih analiza), postoje tri glavna tipa malignog mezotelioma pleure:

- Epitelijalni (u 50% slučajeva)

- Sarkomatozni (16- 20% slučajeva)

- Miksni tip (kod oko 30%- 34% slučajeva)

Histološki podtip MMP je najvažniji prognostički faktor gde epitelijalni tip MMP ima značajnije bolju prognozu u odnosu na ostale podtipove tumora.