Odlazak kod lekara

Šta je primarni rak pluća (karciom bronha)?

Primarni rak pluća je zloćudni tumor koji nastaje u disajnim putevima tj. bronhima, i potiče iz sluznice bronha.

Osnovna klinička podela raka pluća:

1. Sitnoćelijski (mikrocelularni) rak pluća je najmalignija forma koja se odlikuje brzim rastom i često daje udaljenje metastaze u jetru, mozak i kosti.

2. Nesitnoćelijski (nemikrocelularni) rak pluća obuhvata:

1. skvamozni karcinom (pušački), koji je najčešći tip raka pluća i potiče od ćelija koje oblažu disajne puteve

2. adenokarcinom, koji se razvija iz žlezdanih ćelija koje produkuju sluz

3. karcinom velikih ćelija

Kako se dijagnostikuje rak pluća?

Bolesnici se najčešće javljaju lekaru opšte prakse, koji pored fizikalnog pregleda može uputiti pacijenta na rendgensko snimanje pluća. Pre daljeg ispitivanja u bolnici, lekar će detaljno ispitati podatke vezane za bolest, uključujući i podatke o ranijim oboljenjima, o navikama u ishrani i korišćenju alkohola, o pušenju i podatke o bolestima u porodici. Na početku ispitivanja uradiće se snimak pluća. U daljem ispitivanju koje se sprovodi u specijalizovanim pulmološkim ustanovama (bolnicama) primenjuju se brojni dijagnostički postupci sa ciljem da se tačno utvrdi vrsta raka i da se odredi stepen proširenosti oboljenja.

Najčešći dijagnostički postupci su:

CT Skener - je poseban tip rendgenskog zračenja kojim se stvara trodimenzionalna slika unutrašnjosti organizma. Skener je bezbolna i bezopasna metoda, ali traje nešto duže od običnog rendgenskog snimanja. Koristi se da bi se utvrdila tačna lokalizacija i veličina tumora, odredio odnos tumora prema okolnim organima, na primer sa jednjakom, srcem i krvnim sudovima, ili da bi se utvrdila proširenost oboljenja.

MRI skener (magnentna rezonanca) - Ova dijagnostička metoda je slična CT pregledu, ali se ovde koristi magnetno polje umesto rendgenskog zračenja. Primenjuje se nakon snimanja na skeneru i to samo ako se na običnom snimku utvrdi povećanje limfnih žlezda u sredogruđu (medijastinumu) ili je u pitanju zahvaćenost kičme ili zida grudnog koša tumorom.

Bronhoskopija - je osnovna, nezaobilazna i bezopasna dijagnostička metoda za ispitivanje i proveru stanja disajnih puteva i uzimanje uzoraka tkiva i ćelija (biopsija ili punkcija), bez koje se ne može planirati lečenje. U današnje vreme sistemi za bronhoskopiju su značajno poboljšani i pojavljuju se nove napredne tehnologije za otkrivanje karcinoma bronha. Ovde pripadaju autofluorescentna videobronhoskopija, videobronhoskopija uskog snopa svetlosti i endobronhijalni ultrazvuk. Ove metode služe za rano otkrivanje i detaljno ispitivanje raka pluća. Indikovane su kod dugogodišnjih pušača kod kojih postoji porodična sklonost za rak pluća, kod osoba koje dugo boluju od hronične opstruktivne bolesti pluća i kod svih kod kojih postoji sumnja da imaju rak pluća.

Medijastinoskopija - Ova hirurška metoda omogućuje lekaru pregled područja sredogruđa (medijastinuma) i limfnih čvorova koji su blizu pluća. Limfni čvorovi su žlezde koje se nalaze u celom organizmu, deo su drenažnog sistema i pomažu u odbrani organizma. One su često mesto na koje se rak prvo proširi, tako da se obično proverava njihova zahvaćenost. Medijastinoskopija se radi u opštoj anesteziji, uz kraći boravak pacijenta u bolnici. Video-asistirana torakoskopija je slična metoda, koja podrazumeva pravljenje malog reza na koži zida grudnog koša i ubacivanje optičkog instrumenta u unutrašnjost grudne duplje, da bi se direktno videla pluća sa plućnom maramicom i da bi se sa sumnjivih mesta uzeli odgovarajući uzorci.

Transtorakalna biopsija (punkcija) pluća - Ova dijagnostička metoda se obično sprovodi na odeljenju radiologije, najčešće za vreme rendgen ili CT snimanja. Tankom iglom se ulazi kroz kožu u pluća i pri tome se uzima uzorak ćelija koji se pregleda pod mikroskopom. Svi materijali dobijeni standardnim dijagnostičkim metodama (bronhoskopija, transtorakalna punkcija ili biopsija tumora, biopsija ili punkcija perifernih limfnih žlezda, medijastinoskopija, pleuroskopija sa biopsijom plućne maramice, video-asistirana torakotomija), podvrgavaju se odgovarajućim citiološkim, patohistološkim i imunohistohemijskim ispitivanjima u dobro opremljenim laboratorijama, sa ciljem da se utvrdi tačna dijagnoza, stepen maligniteta (zloćudnosti) i stadijum proširenosti bolesti.

PET skener - je najnoviji i najsavremeniji aparat koji koristi niske doze radioaktivnog šećera da bi se izmerila aktivnost ćelija u različitim delovima organizma. Koristi se po preporuci lekara da bi se utvrdilo da li se rak proširio izvan pluća, i kod sumnje na lokalni recidiv već operisanog bolesnika. PET skeneri su nova vrsta aparata, snimanje se vrši u specijalizovanim centrima.

Ultrazvuk - je neinvazivna dijagnostička metoda koja koristi zvučne talase da bi se videli pojedini organi (srce, jetra, bubrezi, gušterača). Pri prolasku kroz ljudsko telo ultrazvučni impuls iz sonde nailazi na različite sredine od kojih se odbija i vraća sondi kao eho. Analizom dobijenih signala dobijaju se korisne informacije o veličini, obliku i položaju odgovarajućih organa. Ultrazvuk pluća kod plućnih oboljenja se retko koristi (voda u plućnoj maramici) i nema većeg značaja. Međutim, ultrazvučni pregled stomaka kod oboljelih od raka pluća je nezaobilazna metoda u proceni proširenosti bolesti, posebno na jetru.

Scintigrafija kostiju - U pitanju je radioizotopska dijagnostička metoda koja je osetljivija od rengenskog snimanja i pokazuje širenje bolesti u kostima. Radi se uvek kada postoji klinička sumnja na koštane metastaze.

Testovi plućne fukcije - Kod obolelih od raka pluća odluku o operaciji donosi tim stručnjaka sačinjen od specijalista za plućne bolesti, grudnog hirurga, onkologa i radiologa. Pre donošenja konačne odluke o načinu lečenja obavezno je detaljno ispitati plućnu funkciju i od dobijenih rezultata zavisi da li će se bolesnik operisati i koliki deo pluća će se odstraniti.

Naime, operacija se radi samo u onim slučajevima kada se bolest nije proširila izvan pluća i kada će preostali deo pluća omogućiti normalan život. Nakon završetka dijagnostičkog procesa određuje se stadijum proširenosti bolesti po TNM sistemu, gde slovo T označava veličinu i odnos tumora sa okolnim strukturama, slovo N zahvaćenost limfnih čvorova i slovo M prisustvo metastaza. Rak pluća se klasifikuje u četiri stadijuma, gde stadijum I označava mali tumor u plućima, stadijumi I-IIIA se često mogu lečiti hirurškim putem ili kombinacijama lečenja. Stadijumi IIIB (lokalno uznapredovali) i IV (sa metastzama u udaljenim organima) leče se ili samostalnom primenom ili kombinacijom radioterapije, hemioterapije, ciljane terapije i imunoterapije.

Dijagnoza - Mikrocelularni karcinom pluća ( Sitnoćelijski karcinom pluća)

Početna ispitivanja koja se sprovode u cilju dijagnoze nisu posebno specifična i karakteristična samo za ovaj histološki tip tumora. Naime, početna ispitivanja imaju za cilj potvrđivanje postojanja tumora i utvrđivanje histološke strukture. Dijagnostički postupci su isti kao kod nemikrocelularnog karcinoma.

Stadijum bolesti

Proširenost bolesti se tradicionalno određuje na osnovu klasične definicije u dva stadijuma bolesti:

- ograničena bolest - bolest je ograničena samo na jednu polovinu grudnog koša. U ovaj stadijum svrstani su i slučajevi kada je tumor samo u jednoj polovini grudnog koša uz postojanje tečnosti u pleuralnom prostoru, za koju se dokaže da nije nastala zbog proširenja tumora na plućnu maramicu

- proširena bolest - bolest je proširena na obe polovine grudnog koša, ili bolest sa nakupljanjem tečnosti u prostoru plućne maramice zbog zahvatanja plućne maramice, ili bolest sa dokazanim udaljenim metastazama

Oko 60-70% pacijenata ima proširenu bolest, koja je loše prognoze, jer kod manje od 20% pacijenata se postigne zadovoljavajući terapijski odgovor. Kod pacijenata sa ograničenom bolešću zadovoljavajući terapijski odgovor bude postignut kod 80% pacijenata. Danas se stadijum bolesti određuje na osnovu TNM sistema i stepenuje od I stadijuma (mali tumor samo u plućima) do IV stadijuma (tumor sa metastazama u udaljenim organima).

Dijagnostika MMP - Maligni Mezoteliom Pleure

Za postavljanje dijagnoze MMP obavezna je histološka potvrda tipa tumora uz imunohistohemijska bojenja. Uzorak tumorskog tkiva se može dobiti biopsijom na više načina:

- prilikom torakoskopije (kada se dijganoza postavlja kod oko 90% pacijenata)

- prilikom ekspolarativne dijagnostičke torakotomije

- perkutano - iglenom biopsijom plućne maramice ili tumora preko kože

- perkutano - biopsijom pod kontrolom CT-a preko kože

- VATS (video asistiranom torakoskopijom) - dijagnoza se postavlja u oko 98%, ali uz visok rizik od rasejanja ćelija – do 50%

Da bi se definisala proširenost bolesti koja određuje i dalju vrstu lečenja, neophodno je i dodatno korišćenje imidžing metoda. Kao prva opcija uvek se uradi CT grudnog koša i gornjeg dela abdomena koji pokazuje:

- Zid grudnog koša i zahvaćenost dijafragme

- Proširenost na jetru ili retroperitonealni prostor

- CT grudnog koša često ne može jasno da definiše stepen zahvaćenosti zida grudnog koša i sredogruđa, zbog čega se za definisanje nalaza na rebrima, dijafragmi, sredogružu, uključujući i krvne sudove koristi MR (magnetna rezonanca) toraksa koja bolje pokazuje ove strukture.

Razvojem novih dijagnostičkih metoda , neke od njih su našle mesto i u dijagnostici MMP. Tako se FDG-PET kao savremena metoda preporučuje zbog odlične procene proširenosti bolesti. FDG - PET se može koristiti i u proceni efikasnosti terapije.

Stejdžing

Najveći broj pacijenata sa MMP (oko 85%) u trenutku postavljanja dijagnoze ima uznapredovali, odnosno IIIB i IV stadijum bolesti, tako da nisu kandidati za operativno lečenje. Upotrebom PET–CT procenjuje se i zastupljenost stadijuma malignog mezotelioma pleure u trenutku postavljanja dijagnoze:

- Stadijum I 3% pacijenata

- Stadijum II 9% pacijenata

- Stadijum III 48% pacijenata

- Stadijum IV 40% pacijenata

Na osnovu ovih procena jasno je da se između 85 i 90% pacijenata nalazi u uznapredovalom stadijumu bolesti kada operacija nije moguća.