Lečenje karcinoma (raka) kože

Najuspešnije lečenje je rano otkrivanje i hirurško uklanjanje melanoma uz histopatološku analizu (pregled tkiva pod mikroskopom). Odluku o vrsti lečenja donosi konzilijum lekara, uz saglasnost pacijenta.

Pogledajte šta kaže o hirurškom lečenju melanoma dr Lidija Kandolf Sekulović, dermatoonkolog sa Vojnomedicinske akademije:

Pogledajte šta kaže o sistematskom lečenju melanoma dr Lidija Kandolf Sekulović, dermatoonkolog sa Vojnomedicinske akademije:

Hirurgija

Hirurgija je osnov lečenja i određivanja stadijuma lokalizovane bolesti. Ukoliko se radi o stadijumu I, kada je debljina tumora manja od 1mm, dovoljna je hirurško uklanjanje melanoma i okolne zdrave kože prema onkološkim principima lečenja. Ukoliko je tumor deblji od 1mm na histopatološkoj analizi, neophodna je i biopsija limfnog čvora stražara.

Hirurške intervencije koje se sprovode u lečenju melanoma, u zavisnosti od proširenosti bolesti su:

- Hirurgija za uklanjanje promene i precizno određivanje margine zdrave kože (margine ekscizije), koja se određuje nakon dobijenog histopatološkog nalaza debljine melanoma.

- Sentinel biopsija limfnog čvora (biopsija limfnog čvora stražara): uklanjanje prvog limfnog čvora u koji će se melanom najverovatnije proširiti. Radioaktivna supstanca i/ili plava boja se ubrizgavaju u blizini tumora. Prvi limfni čvor koji primi ovu supstancu se uklanja i šalje na analizu. Ukoliko se u analiziranom tkivu ne nađu ćelije tumora, smatra se da se bolest nije proširila. Prisustvo tumorskih ćelija u analiziranom tkivu zahteva uklanjanje dodatnih limfnih čvorova.

- Limfonododisekcija: Ukoliko je bolest zahvatila limfne čvorove (pazuh, prepone, vrat) onda se hirurški odstranjuju svi limfni čvorovi te regije.

- Veoma retko, u slučaju postojanja pojedinačne metastaze u jednom unutrašnjem organu (pluća, CNS) može se pristupiti i hirurškom lečenju ovakvih promena, ali samo uz pažljivu procenu od strane konzilijuma lekara.

VAŽNA NAPOMENA! Mladeže NIKAKO ne treba odstranjivati hemijskim sredstvima, kiselinama i spaljivanjem elektrohirurškim instrumentima strujom i na druge načine, već je OBAVEZNO hirurško uklanjanje, uz obavezno slanje uzorka na histopatološku analizu, radi potvrde da je tkivo u potpunosti uklonjeno i da je mladež neizmenjen.

Kod bolesnika kod kojih se melanom proširio na limfne čvorove i unutrašnje organe, u lečenju se, pored hirurgije, primenjuje pre svega sistemska terapija. Savremena sistemska terapija metastatskog melanoma podrazumeva primenu imunoonkološke terapije i ciljane terapije. Osim sistemske terapije, kao dodatna terapija može se primeniti radioterapija ili gama nož, a hemioterapija je indikovana samo ukoliko su iscrpljene sve druge terapijske mogućnosti.

Ciljana terapija

U poslednjoj deceniji razvijena je i tzv. ciljana terapija melanoma. Ciljanim delovanjem tzv. malih molekula u ćeliji melanoma sprečava se njihovo umnožavanje. Kod 40-60% melanoma u IV stadijumu otkriveno je prisustvo mutacije u BRAF genu.

Ukoliko postoji mutacija u ovom genu, ciljanim delovanjem ovih molekula na mutirani BRAF gen izaziva se odumiranje ćelija melanoma i smanjenje metastaza, a efekat terapije je zabeležen kod više od 80% pacijenata kod kojih se ovi lekovi primene. Pokazano je da je efikasnost terapije značajno veća i da duže traje ukoliko se u terapiji koristi kombinacija BRAF i MEK inhibitora, čime se sprečava prenošenje signala na više tačaka unutar maligne ćelije koji su odgovorni za umnožavanje ćelija melanoma, i na ovaj način se njihov broj, a time i veličina tumora, smanjuje. Osim toga, primenom kombinacije BRAF i MEK inhibitora zabeleženo je manje neželjenih efekata na koži i terapija se ukupno značajno lakše podnosi. I što je najvažnije, primenom kombinacije BRAF i MEK inhibitora značajno duđe traje efekat terapije, te je utvrđeno da je posle 3 godine lečenja oko 35% pacijenata i dalje na terapiji BRAF i MEK inhibitorom.

Imunološka terapija

Za razliku od ciljane terapije, koja “cilja” tumor, imunoonkološka terapija koristi imunski (odbrambeni) sistem pacijenata u borbi protiv tumora. Ovaj vid terapije podstiče, preusmerava ili poboljšava prirodne odbrambene sposobnosti organizma, koji se ovom terapijom aktiviraju i uništavaju ćelije melanoma, a time se metastaze smanjuju i nestaju. Primena anti-PD1 antitela u tom cilju uvela je revoluciju u onkologiju i lečenje tumora.

Mada je stopa odgovora na ovu terapiju manja u odnosu na ciljanu terapiju i iznosi 40-50%, kod osoba kod kojih je ova terapija dovela do povlačenja tumora, zabeleženi su višegodišnji dugotrajni odgovori na ovu terapiju. Takođe, osim anti-PD1 antitela, starija imunoonkološka terapija podrazumeva primenu anti CTLA-4 antitela koje blokira T-ćelije koje inhibiraju imunološki odgovor na melanom. On se danas primenjuje u kombinaciji sa anti-PD1 antitelom, ili samostalno kada izostane efekat anti-PD1 antitela. Takođe, razvijeni su i lekovi koji se primenjuju intraleziono u same metastaze (npr. primena onkolitičkih virusa), a u završnim fazama kliničkih ispitivanja su i novi molekuli koji poboljšavaju odbranu od tumora.

Značaj kliničkih studija u lečenju metastatskog melanoma

U poslednjoj deceniji je na osnovu brojnih naučnih dostignuća došlo do revolucije u lečenju malignih bolesti, a gotovo svake godine se pojavljuju novi molekuli i novi lekovi, koji u kombinaciji sa već postojećim lekovima imaju bolje efekte ili manju toksičnost. Zbog toga je i dalje u lečenju metastatskog melanoma treba razmotriti mogućnost uključenja neku od kliničkih studija.

Radioterapija i primena gama noža

Savremena radioterapija melanoma podrazumeva primenu stereotaksne radioterapije i gama noža, pre svega metastaze u mozgu, a u nekim situacijama i u drugim organima. Uz primenu gama noža i odgovarajuće sistemske terapije (ciljane, imunoonkološke), značajno su poboljšani ishodi kod ove grupe obolelih od melanoma. Osim toga, radioterapija se može koristiti i adjuvantno, posle uklanjanja limfnih čvorova, radi smanjenja bolova kod bolesti koja se proširila u kosti, ili kao zračenje celog mozga u situacijama kada terapija gama nožem nije moguća.

Hemioterapija

Ukoliko su iscrpljene sve terapijske mogućnosti, nema mogućnosti za uključenje pacijenta u kliničku studiju, u terapiji se, ukoliko stanje pacijenta dozvoljava, primenjuje hemioterapija. Hemioterapija je primena lekova koji uništavaju tumorske ćelije, a naziva se još i sistemska terapija, jer lekovi krvotokom deluju na čitav organizam. Hemioterapija najčešće podrazumeva primenu više različitih lekova (citostatika). Citostatici se primenjuju u određenim vremenskim razmacima (ciklusima) kako bi se omogućio oporavak zdravih ćelija. Dužina lečenja zavisi od vrste hemioterapije i stadijuma bolesti, i najčešće traje tri do šest meseci. Hemioterapija se prima putem infuzije ili u obliku tableta. Infuzije se primenjuju u bolnici, a tablete se uzimaju kod kuće. U periodu primanja ovih lekova mogu se javiti neželjena dejstva (gubitak kose, proliv, mučnina i povraćanje, osip, poremećaji krvi, zamor i malaksalost).

Lečenje bazocelularnog karcinoma

Lečenje BK zavisi od anatomske lokalizacije i histološkog tipa tumora. Standardna hirurška ekscizija, mikrografska hirurgija, destrukcija tumora različitim terapijskim modalitetima, topijska terapija i ciljna terapija su terapijske opcije u lečenju BK.

Hirurgija

Standardna hirurška ekscizija predstavlja najčešću terapijsku opciju u lečenju BK. Prednost ovog vida lečenja je u dobijanju adekvatnog uzorka koji je moguće poslati na patohistološki pregled. Prilikom hirurškog uklanjanja promena manjih od 2cm, pored promene se uklanja i okolno tkivo do udaljenosti od 4mm (hirurška margina), što u većini slučajeva dovodi do potpunog izlečenja.

Međutim, procenat izlečenja je manji kada se radi o agresivnijim formama tumora. U poređenju sa standardnom hirurškom ekscizijom, Mohsova mikrografska hirurgija maksimalno štedi okolno tkivo. Pokazano je da je stopa recidiva primarnog BK posle Mohsove mikrografske hirurgije 1%, što je značajno manje od drugih terapijskih modaliteta, uključujući standardnu hiruršku eksciziju (10%), kiretažu i desikaciju (7,7%) i krioterapiju (7,5%).

Mohsova mikrografska hirurgija je terapija izbora u lečenju agresivnih formi BK, prethodno nekompletno uklonjenog i drugih visokorizičnih BK. Takođe, ova metoda je superiorna na anatomskim lokalizacijama gde je potrebno sačuvati okolno tkivo.

Kiretaža (uklanjanje kiretom) i desikacija (najčešće se obavlja radiotalasima) je jedna od najčešće primenjivanih metoda. Procenat izlečenja zavisi od veličine lezije i kreće se od 98,8%, za tumore manje od 1 cm, do 84% za tumore veće od 2cm. Recidivi (ponovna pojava) primarnog tumora najčešće se viđaju na čelu, uvu, nosu i ramenima. Ova metoda nije preporučljiva za tumore veće od 2cm, BK na licu i rekurentni BK.

Kriohirugija je još jedan od destruktivnih modaliteta koji se koristi u lečenju BK. Dva ciklusa zamrzavanja na -50°C neophodna su za uklanjanje BK uz zamrzavanje i uklanjanje i dela normalne kože kako bi se sprečilo subkliničko širenje tumora. Nedostatak ove metode je nemogućnost dobijanja uzorka za patohistološku analizu. Moguće komplikacije kriohirurgije su hipertrofično ožiljavanje i postinflamatorna hiperpigmentacija. Još jedna, potencijalno ozbiljna komplikacija, je prisustvo recidiva tumora u ožiljnom tkivu. Bilo kakva promena na ožiljku posle kriohirurškog tretmana treba da navede na sumnju da se radi o recidivu BK.

Topijska terapija

Pored hirurške terapije, koja predstavlja osnovni vid lečenja BK, postoje i topijski preparati (modifikator imunskog odgovora i citostatik), koji se primenjuju tako što se nanose na lezije BK. Ovi preparati mogu se primenjivati samo na BK koji su manji od 2cm i koji se ne nalaze na visokorizičnim lokalizacijama. Neželjeni efekti ove terapije odnose se na lokalnu reakciju kože (crvenilo, otok, žarenje, kruste, itd.) na aplikovanje topijskog preparata.

Zračna terapija

Zračna terapija može biti korisna u lečenju primarnog BK ili u slučajevima kada je na hirurškim marginama prisutan ostatak BK. Prednost ove metode je izbegavanje invazivnih procedura kod pacijenata koji ne žele ili kod kojih nije moguće sprovesti hiruršku intervenciju. Nedostaci zračne terapije su nemogućnost histološke potvrde uklonjenog tumora, produžena dužina lečenja, nezadovoljavajući kozmetski efekat i predispozicija za agresivne i ekstenzivne recidive.

Ciljana terapija

Najnoviji vid lečenja uznapredovalog BK predstavlja ciljana terapija, tj. terapija koja deluje na nivou signalnog puta u ćelijama bazocelularnog karcinoma. Hedgehog signalni put (Hedgehog – jež; ovaj signalni put otkriven je kod embrionalnih poremećaja u razvoju vinske mušice koji su podsećali na ježa) predstavlja glavni signalni put u nastanku BK, tako da lekovi koji pripadaju ovom vidu lečenja imaju za cilj blokiranje ovog signalnog puta. Ciljana terapija se može koristiti u lečenju pacijenata kod kojih hirurška i zračna terapija nisu bile indikovane ili nisu dale odgovarajući rezultat. Takođe, ciljana terapija se može koristiti i u lečenju pacijenata s Gorlinovim sindromom (retko nasledno oboljenje sa multiplim BK).