Lečenje karcinom ( rak ) jetre

Lečenje pacijenata sa HCC sprovodi se na osnovu mišljenja većeg broja lekara specijalista koji rade u timu (konzilijum) – hepatologa, hepatobilijarnih hirurga i hirurga koji vrše transplantaciju, medikalnih onkologa, radiologa, specijalista palijativne nege.

Koja terapija će biti primenjena zavisi od nekih faktora kao što su: zdravstveni status pacijenta, veličina, broj i mesto tumora, prisustva/odsustva ciroze i metastatske bolesti.

Operativne metode lečenja HCC primenjuju se kod pacijenata u veoma ranom i ranom stadijumu bolesti, sa ciljem izlečenja.

Hirurška resekcija je uklanjanje dela jetre koji je zahvaćen rakom. Ovo je terapija izbora kod tumora čija je veličina manja od 5cm i u odsustvu ciroze jetre. Kod ovih pacijenata je moguće ukloniti i do 50% ukupne zapremine jetre i oni imaju dobru prognozu toka bolesti. Kod pacijenata sa cirozom postoje značajna ograničenja pri izvođenju ove intervencije. Kada se ukloni deo jetre ona se šalje na patohistološku analizu kako bi se utvrdilo da li je uklonjen ceo tumor. Ukoliko je uklonjen ceo tumor (negativna ivica resekcije), utoliko je prognoza bolja. Neželjeni efekti uključuju efekte koji su povezani sa primenom lekova za uvođenje u opštu anesteziju (srčani ili disajni problemi, duboka venska tromboza itd.). Sa druge strane, sama procedura može dovesti do povećanog rizika od krvarenja jer jetra ima ulogu u procesu zgrušavanja krvi. U izvesnim slučajevima može doći do razvoja slabosti (insuficijencije) jetre kod pacijenata koji imaju neku hroničnu bolest jetre.

Transplantacija jetre predstavlja uklanjanje jetre kod pacijenta i njene zamene jetrom donora. Ako postoji jedan tumor manji od 5cm ili ako postoje dva do tri tumora svaki manji od 3cm. Ovi kriterijumi se nazivaju Milanskim kriterijumima. Transplantacija jetre je procedura u opštoj anesteziji koja uobičajeno traje 6 do 10 sati. Neželjeni efekti ove operacije uključuju one povezane sa primenom anestezije, mogućnost infekcija i pojave krvarenja. Međutim, nakon transplantacije jetre pacijent će morati da doživotno koristi lekove koji sprečavaju da njegov organizam odbaci organ donora. Ovi lekovi to čine sprečavanjem imunskog sistema pacijenta da prepozna transplantirani organ kao strano telo, smanjujući njegovu aktivnost. To čini pacijenta podložnim infekcijama, pojavi dijabetesa, visokog pritiska, holesterola. S obzirom da imunski sistem učestvuje u kontroli procesa stvaranja raka (onkogeneza), smanjenjem aktivnosti imunskog sistema pacijent može biti podložan razvoju raka. Lekari pomno prate stanje pacijenta na ovoj terapiji i preporučuju mere prevencije – nošenje maski gde postoji izloženost patogenim mikroorganizmima, redovne kontrole.

Ablativna terapija namenjena je onima koji se ne mogu podvrgnuti ni hirurškoj resekciji ni transplantaciji jetre ili je potrebno premostiti vreme do tih procedura. Ove terapije podrazumevaju primenu injekcija etanola i radiofrekventnu ablaciju. Perkutana injekcija etanola podrazumeva direktno ubrizgavanje etanola u jetru što dovodi do uklanjanja do 70% lezija, koje su ≤3cm. Potrebno je 4-6 tretmana. Radiofrekventna ablacija podrazumeva plasiranje igle koja sprovodi struju u sam tumor, a zatim ta struja uništava tumorske ćelije. U isto vreme toplota prži male krvne sudove i smanjuje rizik od krvarenja. Izumrle ćeije tumora se postepeno zamenjuju ožiljnim tkivom koje se skuplja tokom vremena. Procedura se obično izvodi u lokalnoj anesteziji, ali ponekad može da se izvodi i u opštoj anesteziji. Radiofrekventna ablacija je najefikasnija ako je prisutno do pet tumorskih čvorova dijametra ne većeg od 5cm. Mogući neželjeni efekti radiofrekventne ablacije uključuju bol u trbuhu, infekcije jetre i krvarenje u grudni koš ili trbuh.

Neoperativne metode lečenja HCC

S obzirom na malu smrtnost i dobru podnošljivost od strane pacijenata, transarterijska hemioembolizacija (TACE) se može preporučiti pacijentima koji imaju stabilnu cirozu jetre, u intermedijarnom stadijumu. Ova metoda zasniva se na primeni kanile (igle) kroz hepatičku arteriju, kojom se doprema hemioterapijski lek. Ova terapija dobro cilja tumorsku masu i minimalno deluje na okolne ćelije. Nakon leka, ubrizgavaju se ili gel ili male razgradive loptice kako bi se blokirale male arterije koje obezbeđuju krv tumoru i preseklo snabdevanje tumora nutrijentima i kiseonikom. Cilj nije u izlečenju raka, nego u poboljšanju stanja pacijenta. Najčešće se od neželjenih reakcija javlja sindrom posle embolizacije (postembolizacioni sindrom) – groznica, povišeni nivoi enzima jetre (ALT) i bol u trbušnoj duplji.

Sistemska terapija

Hemioterapija je namenjena pacijentima sa uznapredovalom formom bolesti koji ne mogu da se podvrgnu metodama radiofrekventne ablacije, transplantacije jetre i hirurškog uklanjanja zahvaćenog dela jetre (resekcija). Međutim, odgovor na sistemsku hemioterapiju je i dalje nezadovoljavajući zbog pojave rezistencije. Uobičajeni neželjeni efekti hemioterapije uključuju umor, gubitak kose, rane u ustima, gubitak apetita, mučninu, povraćanje i dijareju. Ovi lekovi takođe mogu prouzrokovati nizak nivo krvnih ćelija, što vodi povećanju rizika od infekcije (zbog niskog broja belih krvnih zrnaca), lako nastajanje modrica ili krvarenje (zbog smanjenog broja krvnih pločica, trombocita) i umor (zbog smanjenog broja crvenih krvnih zrnaca). Hemioterapija može biti štetna za bebu, tako da je važno sprečiti trudnoću tokom lečenja. Pored ovog, neke vrste hemioterapije mogu prouzrokovati privremenu crvenu prebojenost urina, osetljivost na sunce, vodnjikave oči i, kod nekih pacijenata, trajni gubitak plodnosti. Dodatno, neke vrste mogu oštetiti bubrege, stoga je važno piti velike količine vode tokom lečenja ali i mogu izazvati i gubitak sluha. Međutim, većina ovih neželjenih efekata se mogu lečiti i privremeni su.

Ciljana terapija i imunoterapija

U lečenju uznapredovalih formi bolesti koriste se sistemske terapije lekovima koji mogu da deluju ciljano na određeni molekul (ciljana terapija) ili time što pomažu imunskom sistemu da se izbori sa tumorom (imunoterapija). Standard u lečenju pacijenata sa rakom jetre koji je nemoguće hirurški ukloniti jeste ciljana terapija koja se daje u obliku tableta i stiže u celo telo putem krvi nakon apsorpcije u crevima (sistemska terapija).

Posle višedecenijskog neuspeha u pogledu razvijanja novih terapijskih opcija za lečenje HCC, došlo je do značajnog napretka u ovoj oblasti pojavom ’inhibitora kontrolne rampe’ tzv. čekpoint inhibitora. Imunoterapija, a pogotovo inhibitori programiranog liganda ćelijske smrti 1 (PD-1/PD-L1 inhibitori) postali su standard lečenja nekoliko vrsta karcinoma, uključujući i karcinom pluća i kože. Tokom protekle decenije, imunoterapija je postala i standard lečenja pacijenata sa HCC u EU i Americi, ali samo u drugoj liniji, odnosno nakon progresije na jednu od ciljanih terapijskih opcija.

Međutim, u maju 2020. godine, Američka agencija za hranu i lekove odobrila je primenu kombinacije dva biološka leka, PD-L1 inhibitora u kombinaciji sa anti-angiogenom terapijom (terapija koja se zasniva na sprečavanju rasta novih krvnih sudova i povlačenju novonastalih nezrelih krvnih sudova tumora blokiranjem proangiogenih faktora), u prvoj liniji lečenja, odnosno kod pacijenata koji prethodno nisu bili na sistemskoj terapiji, a imaju metastatsku bolest ili tumor koji nije moguće odstraniti hirurškim putem. Ovo je prva terapijska opcija koja je pokazala superiornost u pogledu ukupnog preživljavanja i vremena do progresije bolesti u odnosu na dosadašnji standard lečenja (ciljanu terapiju).

Palijativno zbrinjavanje

Palijativno zbrinjavanje namenjeno je pacijentima koji se nalaze u krajnjem (terminalnom) stadijumu (stadijum D prema BCLC klasifikaciji) bolesti i koje nije moguće izlečiti ili produžiti im život. Cilj palijativnog zbrinjavanja jeste ublažavanje tegoba i postizanje maksimalnog komfora pacijenta.

Suportivno lečenje podrazumeva lečenje komplikacija ciroze:

- nakupljanje tečnosti u trbušnoj duplji (ascites) – ograničenje unosa soli, primena lekova koji stimulišu izlučivanje mokraće i paracenteza (uklanjanje viška tečnosti iz trbušne duplje).

- oštećenje mozga (encefalopatija) – primena laktuloze

- svrab – ursodiol

- krvarenja – uklanjanje krvnih sudova

- infekcija trbušne duplje (bakterijski peritonitis)– antibiotici

Da li je terapija bila efikasna procenjuje se radiološki (CT, MRI), razgovorom sa pacijentom i na osnovu promena nivoa alfa-fetoproteina (AFP).