Lečenje

Prof. Dino Tarabar govori o stadijumima bolesti i lečenju kolorektalnog karcinoma.

Odluka o terapiji se postavlja na osnovu proširenosti bolesti u trenutku otkrivanja karcinoma debelog creva. Kada je bolest otkrivena u stadijumima lokalizovane bolesti (bolest se nije proširila na druge organe), prvi izbor lečenja je hirurgija, sa odstranjenjem zahvaćenog dela debelog creva i pripadajućim limfnim žlezdama. Nakon hirurške intervencije, odluka o zaštitnoj postoperativnoj (adjuvantnoj) terapiji zavisi od patohistološkog nalaza nakon operacije.

Bolesnici koji su operisani u Djuks (Dukes) C – III stadijumu (pozitivne limfne žlezde), su kandidati za postoperativnu zaštitnu hemioterapiju u trajanju od 6 meseci. Zaštitnu terapiju bi trebalo da dobiju i bolesnici koji su operisani u II stadijumu bolesti, ukoliko postoje faktori rizika za metastaziranje, što se procenjuje na osnovu definitivnog nalaza sa operacije. U adjuvantnom (zaštitnom) tretmanu koristi se hemioterapija koja se može primenjivati venskim putem ili piti kao tablete.

Terapija metastatske bolesti

Oko 15-20% bolesnika se otkrije u stadijumu metastatske bolesti, a 80-90% metastaza se u trenutku dijagnoze ne može kompletno hirurški odstraniti (neresektabilne metastaze). Operaciju debelog creva kod bolesnika sa neresektabilnim metastazama treba razmatrati kod onih osoba koje imaju jako krvarenje iz tumora ili u fazama potpunog zastoja stolice i vetrova.

Kod najvećeg broja bolesnika metastatska bolest se javlja kasnije, a jetra je najčešće mesto pojave metastaza, dok su metastaze u plućima nešto ređe. Najnovije studije su pokazale da je petogodišnje preživljavanje bolesnika kod kojih su operisane metastaze ne jetri skoro 50% i zato je postizanje resektabilnosti metastaza ne jetri postalo jedan od glavnih ciljeva onkologa. Svaki bolesnik sa potencijalno operabilnim metastazama u jetri ili plućima bi trebalo da bude prikazan multidisciplinarnom timu lekara.

Veliki broj bolesnika je u trenutku dijagnoze metastatske bolesti granično operabilno ili neoperabilno. Citostatici sa ili bez bioloških agenasa se daju u cilju smanjenja veličine metastaza i prevođenja metastaza u stanje kada se mogu potpuno odstraniti. Nakon kompletnog odstranjenja metastaza na jetri ili plućima, preporučuje se zaštitna terapija (ukupno trajanje preoperativne i postoperativne terapije od 6 meseci). Bolesnici koji imaju metastatsku bolest jetre, pluća ili trbušne maramice i koji se ne mogu prevesti u operabilno stanje, primaju palijativnu hemioterapiju sa ili bez bioloških agenasa.

Hemioterapija

Hemioterapija je način lečenja karcinoma debelog creva u kojem se primenjuju lekovi koji uništavaju ćelije tumora. Ovi lekovi deluju na ćelije tumora, ali i na druge ćelije u organizmu koje se ubrzano dele, zato se ovi lekovi nazivaju citostatici.

U zavisnosti od stadijuma karcinoma debelog creva, u hemioterapiji se primenuje jedan ili više različitih lekova. Citostatici se primenjuju u određenim vremenskim razmacima (ciklusima), kako bi se omogućio oporavak zdravih ćelija.

Dužina lečenja zavisi od vrste hemioterapije i stadijuma bolesti, i najčešće traje tri do šest meseci. Hemioterapija se prima putem infuzije ili u obliku tableta. Infuzije se primenjuju u bolnici, a tablete se uzimaju kod kuće. U periodu primanja ovih lekova mogu se javiti neželjeni efekti (gubitak kose, proliv, mučnina i povraćanje, osip, poremećaji krvi, zamor i malaksalost). Odluku o primeni hemioterapije donosi lekarski konzilijum, uz saglasnost bolesnika.

Hemioterapija je način lečenja karcinoma debelog creva u kojem se primenjuju lekovi koji uništavaju ćelije tumora. Ovi lekovi deluju na ćelije tumora, ali i na druge ćelije u organizmu koje se ubrzano dele, zato se ovi lekovi nazivaju citostatici. U zavisnosti od stadijuma karcinoma debelog creva, u hemioterapiji se primenuje jedan ili više različitih lekova. Citostatici se primenjuju u određenim vremenskim razmacima (ciklusima), kako bi se omogućio oporavak zdravih ćelija.

Dužina lečenja zavisi od vrste hemioterapije i stadijuma bolesti, i najčešće traje tri do šest meseci. Hemioterapija se prima putem infuzije ili u obliku tableta. Infuzije se primenjuju u bolnici, a tablete se uzimaju kod kuće. U periodu primanja ovih lekova mogu se javiti neželjeni efekti (gubitak kose, proliv, mučnina i povraćanje, osip, poremećaji krvi, zamor i malaksalost). Odluku o primeni hemioterapije donosi lekarski konzilijum, uz saglasnost bolesnika.

Ciljano lečenje

Poznavanje biologije i načina funkcionisanja malignih ćelija omogućava ciljano delovanje lekova na ključna mesta u procesu rasta, razvoja i širenja tumora. Primenom biološka terapije moguće je uticati na normalizaciju ili modifikaciju molekularnih procesa u tumorskom tkivu. Biološka terapija je relativno novi pristup lečenju malignih bolesti i podrazumeva primenu monoklonskih antitela ili tzv. malih molekula.

Monoklonska antitela su veliki molekuli koji svoje dejstvo ispoljavaju na površini maligne ćelije, dok tzv. mali molekuli ulaze u nju. Biološka terapija naziva se još i ciljanom terapijom, jer ciljano uništava maligne ćelije, bez negativnog uticaja na zdrave. Stoga, primena bioloških lekova nije povezana s nuspojavama karakterističnim za primenu hemioterapije (gubitak kose, mučnina i povraćanje, smanjenje broja belih krvnih zrnaca).

Neke tumorske ćelije na svojoj površini imaju izražene antigene na koje se može ciljano delovati monoklonskim antitelima. Vezivanjem monoklonskih antitela za molekule koji se specifično nalaze na površini maligne ćelije, aktivira se imunološki sistem koji uništava tumorske ćelije. Male molekule zbog svoje veličine ulaze direktno u tumorsku ćeliju, gde utiču na procese rasta tumora i ometaju njegovo širenje na udaljena mesta (metastaziranje). Postoje i monoklonska antitela koja ciljano uništavaju tumor, delujući na proces stvaranja krvnih sudova.

Inhibicija angiogeneze

Angiogeneza je proces stvaranja novih krvnih sudova. Ovaj proces uključuje različite vrste ćelija i zahteva balans između mnogih faktora u organizmu - sa jedne strane onih koji pospešuju angiogenezu (proangiogenih), a sa druge strane onih koji je stopiraju (antiangiogenih).

Solidni tumor ne može da poraste preko veličine od 1-2 mm, ukoliko ne razvije sopstvenu mrežu krvnih sudova putem koje će se snabdevati hranom i kiseonikom. Porast koncentracije proangiogenih faktora u odnosu na antiangiogene faktore dovodi do tzv. “angiogenog okidanja”, tj. stvaranja krvnih sudova u tumoru, čime se omogućava dalji znatno brži rast tumora, kao i širenje tumora u druge organe (metastaziranje) putem krvi.

Anti-angiogena terapija se zasniva na sprečavanju (inhibiciji) rasta novih krvnih sudova i povlačenju (regresiji) novonastalih nezrelih krvnih sudova tumora blokiranjem proangiogenih faktora. Danas je kao redovan postupak uvedeno i KRAS mutaciono testiranje. Kod pacijenata koji nisu mutirani u terapiji mogu da se koriste i EGFR inhibitori.

Hirurško lečenje

Hirurško lečenje jetrinih metastaza kolorektalnog karcinoma

Veliki broj bolesnika sa kolorektalnim karcinomom ima metastatsku bolest koja se manifestuje najčešće u jetri. Metastaze kolorektalnog karcinoma u jetri mogu da se dijagnostikuju u isto vreme kada i primarni tumor ili kasnije.

Hirurško lečenje plućnih metastaza kolorektalnog karcinoma

Dr Mišel Milošević, grudni hirurg, Klinika za grudnu hirurgiju, Institut za plućne bolesti Vojvodine.

Metastaza je reč grčkog porekla i predstavlja kovanicu reči meta - „sledeći“ i stasis - „premeštanje“. Osnovu zloćudnog karaktera pojedinih tumora koji se mogu pojaviti u ljudskom organizmu, predstavlja upravo njihova sposobnost da se šire sa mesta na kome su nastali. To širenje ili metastaziranje moguće je u lokoregionalnoj formi - direktnim kontaktom tumora i okolnih organa, putem limfe ili invazijom i širenjem putem krvnih sudova u udaljene organe i tkiva.

Pluća predstavljaju veoma često mesto razvoja metastaza, zato što deluju kao sito za svu krv koja prolazi kroz telo.

Simptomi postojanja plućnih metastaza mogu biti karakteristični. Metastaze lokalizovane u centralnim disajnim putevima mogu uzrokovati krvarenje iz ili začepljenje disajnih puteva i posledičnu atelektazu (bezvazdušnost) delova pluća sa razvojem infekcije. Kašalj i temperatura, ili iskašljavanje krvi i retencione upale pluća mogući su simptomi. Takođe, bol u grudnom košu može biti uzrokovan infiltracijom plućne maramice, grudnog zida, dijafragme ili sredogruđa metastazama. Sve pobrojano mogu biti razlozi za operacije u cilju uklanjanja simptoma tzv. palijativne operacije.

Međutim, dokazana je činjenica da plućne metastaze u najvećem broju slučajeva ne daju nikakve simptome i da se operativno lečenje predlaže i sprovodi sa namerom za izlečenje.

Hirurško lečenje plućnih metastaza dobro je poznato unazad više od pedeset godina. Postoje četiri patohistološke grupe malignih oboljenja zbog kojih se najčešće indikuju plućne metastazektomije:

Neseminomski germinativni tumori – za njih danas postoji visoko efikasna hemioterapija, i hirurško lečenje se primenjuje u cilju uklanjanja rezidualne bolesti nakon terapije, ali i u svrhu obezbeđenja adekvatne patohistološke informacije koja služi kao vodič za dalju hemioterapiju.

Sarkomi - koštani i mekotkivni – predstavljaju rutinsku indikaciju za torakohirurški rad, obzirom na, u najvećem broju, veoma slab efekat hemioterapije.

Melanomi – metastaze melanoma se uobičajeno reseciraju kada nisu više dostupne druge terapijske mogućnosti.

Kolorektalni karcinom – Predstavlja najfrekventniju patologiju zbog koje se danas rade plućne metastazektomije. Nakon jetre, pluća predstavljaju najčešće mesto metastaziranja kolorektalnog karcinoma.

Prema podacima Internacionalnog registra za plućne metastaze dobijenih analizom 5206 pacijenata, bez obzira na tip karcinoma, postoji nekoliko prognostičkih faktora koji utiču na dugoročno preživljavanje pacijenata koji su podvrgnuti resekcijama pluća zbog metastaza:

Period protekao od hirurškog lečenja primarnog tumora do otkrivanja, odnosno lečenja plućnih metastaza. Ukoliko je taj period veći od 3 godine, šanse za petogodišnje preživljavanje pacijenata sa plućnim metastazektomijama rastu od 40-70%.

Broj plućnih metastaza je takođe nezavistan prognostički faktor. Najbolju prognozu imaju pacijenti sa jednom (solitarna metastaza), odnosno od 2 do 5 metastaza u plućima (oligometastatska bolest). Oboleli sa polimetastatskom bolešću pod visokim su rizikom da nakon resekcije ponovo razviju metastatski kolorektalni karcinom.

Postoje i razlike u preživljavanju koje se odnose na tip karcinoma koji je dao metastaze u pluća, pa tako petogodišnje preživljavanje iznosi 68% za germinativne tumore, 37% za epitelijalne tumore, 31% za sarkome i 21% za melanome.

Ovom nizu prognostičkih faktora potrebno je dodati i hirurga, kao nezavisni prognostički faktor, koji može uticati na ishod lečenja.

Savremena medicinska praksa beleži činjenicu da gotovo 50% obolelih koji su podvrgnuti hirurškom lečenju zbog primarnog raka debelog creva i predhodno (neo) i/ili potom (adjuvantno) lečeni hemioterapijom razvija metastatsku kolorektalnu bolest. Ciljni organi, mada ne i jedini, u kojima se najčešće mogu pronaći metastaze CRC, donesene krvnom strujom, su jetra (80%) i pluća (20%). Medicinski i socijalno-epidemiološki značaj ovog problema u našoj sredini možda najbolje ilustruje podatak Svetske zdravstvene organizacije - GLOBOCAN 2008, prema kojima se Srbija nalazi na šestom mestu u Evropi po mortalitetu od kolorektalnog. Uzroci ovakvog stanja su brojni, a jedan od njih je i pitanje strategije otkrivanja i lečenja metastatskog kolorektalnog karcinoma.

Lečenje metastatskog kolorektalnog karcinoma (mCRC), sa kurativnom namerom, podrazumeva personalizovano lečenje u okviru koga evaluaciju mora sprovesti multidisciplinarni tim. Takav tim treba da je sačinjen od lekara različitih specijalnosti - onkologa, opšteg hirurga, torakalnog hirurga, radiologa, specijaliste nuklearne medicine i patologa. Standardizacija lečenja pre svega primarnog, a delom i metastatskog kolorektalnog karcinoma, moguća je uvođenjem u svakodnevnu praksu preporuka zvaničnih svetskih vodiča dobre prakse (NCCN, NICE, ESMO, ASCO, ASCRS, ESTS).

Neophodno je istaći da i među preporukama navedenih vodećih svetskih organizacija i udruženja za hirurško lečenje plućnih metastaza kolorektalnog karcinoma (pmCRC), još uvek ne postoji jedinstven i visoko naučno zasnovan stav o optimalnom načinu lečenja. Nesporno je da ukoliko se metastaza odstrani hirurškim putem iz pluća, ona u njima na tom mestu ne postoji. U tom smislu hirurško lečenje pmCRC je efikasno.

Međutim, dokazi efektivnosti ovakvog pristupa u smislu izlečenja nisu potvrđeni, naročito za grupu pacijenata sa negativnim prognostičkim faktorima. Da li je onda opravdano pacijente neselektivno lečiti hirurški ili pak u današnje vreme moćnim hemioterapeuticima, kojima će se postići isti ili bolji efekat u smislu dugoročnog preživljavanja i kvaliteta života, još uvek se istražuje. Dok najpoznatiji američki vodič - NCCN upućuje na potrebu agresivnog hirurškog pristupa, britanski NICE vodič govori o neophodnosti daljih istraživanja u pravcu obezbeđenja dokaza za efektivnost plućnih metastazektomija kolorektalnog karcinoma. Nedoumice u preporukama za lečenje naročito se odnose na grupu pacijenata sa većim brojem metastaza u plućima, povišenim nivoom CEA uoči planirane operacije i kratkim periodom između primarne operacije CRC i otkrivanja metastatske bolesti.

Odgovori na postojeće dileme očekuju se iz aktuelne akademske PulMiCC studije (Pulmonary Metastasectomy in Colorectal Cancer), inicirane u Velikoj Britaniji (Clinical Operational Research Unite, University College London), koja je danas internacionalnog karaktera.

U sklopu navedene multidisciplinarne evaluacije, pitanje dijagnostike pmCRC je od posebnog značaja. Već je izneta činjenica da su pmCRC uglavnom klinički neme - asimptomatske.

Pogledajte šta znači multidisciplinarnost u onkologijii, dr Siniša Radulović, klinički farmakolog sa Instituta za onkologiju i radiologiju Srbije.

One se najčešće radiološki prezentuju u formi malih (do 2cm), ovalnih, mekotkivnih promena (senki, „čvorića“) smeštenih na periferiji plućnog parenhima. Metoda izbora za otkrivanje metastatske bolesti u plućima je kompijuterizovana tomografija visoke rezolucije (HRCT). Savremeni trendovi eliminišu konvencionalni radiogram grudnog koša kao validnu metodu u ovom kontekstu.

Od preko 20 poznatih, kroz randomizirane studije dokazano vredan marker za praćenje aktivnosti kolorektalnog karcinoma je CEA. Praćenje aktivnosti već utvrđene metastatske kolorektalne bolesti u plućima, odnosno utvrđivanje proširenosti metastatskog kolorektalnog karcinoma, moguće je i pomoću pozitronske emisione tomografije (18F-FDG PET/CT). Planiranje eventualnog torakohirurškog lečenja metastatske CRC bolesti u plućima neopravdano je bez predhodne PET FDG objektivizacije eventualnog postojanja metastaza CRC ekstratorakalno.

Indikacije za hirurško lečenje plućnih metastaza bazirane su na standardnim Tomfordovim kriterijumima i podrazumevaju sledeće uslove:

- Pacijent mora biti funkcionalno sposoban da podnese hirurško lečenje

- Primarna lokalizacija mora biti pod kontrolom, odnosno bez tumora

- Nema ekstratorakalnih metastaza, ili ukoliko postoje metastaze u jetri, potrebno je da budu resektabilne i hirurški rešene pre torakohirurške intervencije

- Plućne metastaze moraju biti kompletno resektabilne

Izbor hirurškog pristupa, metode i obima resekcije pluća zavisi od tehničko-tehnološke opremljenosti hirurške jedinice, osposobljenosti hirurškog tima, evaluacionog pristupa, definitivnog radiološkog nalaza i funkcionalnog stanja obolelog. Postoji više potencijalnih hirurših pristupa pmCRC:

- Videoasistirana torakoskopija (VATS) – spada u red endoskopskih metoda. Metoda daje odličan prikaz površine plućnog parenhima, redukuje hiruršku traumu, minimizuje postoperativni bol, obezbeđuje raniju mobilizaciju pacijenta i smanjuje broj hospitalnih dana. Ograničenje upotrebe VATS-a odnosi se na nemogućnost adekvatne bimanuelne palpacije plućnog parenhima.

- Torakotomija – U kontekstu trenda minimalno invazivne hirurgije, a opet zadovoljavanja osnovnog onkološkog principa kompletne resekcije i svih metastatskih promena, čemu doprinosi mogućnost bimanuelne palpacije intraoperativno, optimalan hirurški pristup je anterolateralna, po mogućnosti videoasistirana, minitorakotomija.

- Obim resekcije pluća - kada god je to moguće, podrazumeva poštedu zdravog plućnog parenhima.

Efikasnost i efektivnost plućnih metastazektomija zbog kolorektalnog karcionoma.

Oboleli koji ni na jedan način nisu lečeni, a imaju verifikovanu metastatsku CRC bolest, imaju petogodišnje preživljavanje između 5-10%. Poznato je i da samo hemioterapijom lečeni imaju petogodišnje preživljavanje oko 20%. Efekat savremene biološke terapije metastatskog CRC, iako veoma ohrabrujuć, još uvek nije do kraja valorizovan.

Savremeni trendovi favorizuju agresivan hirurški pristup. Zagovornici ovakav stav zasnivaju na rezultatima tzv. studija praćenja ili opservacionim studijama kojih danas ima preko stotinu i koje opisuju petogodišnje preživljavanje zbog pmCRC operisanih pacijenata 30 do čak 70%. Suštinski razlog za ovako impozantan broj dugoročno preživelih pacijenata samo naizgled je u hirurškom lečenju.

Naime, dobro su poznate činjenice da je agresivan torakohirurški pristup nastao na talasu agresivnog hirurškog pristupa u lečenju jetrenih metastaza CRC. Međutim opravdanost hirurgije u slučaju jetrenih metastaza ukorenjena je u dokazima visoke naučne vrednosti – kontrolisanim randomiziranim trajalima, gde je dokazana njihova efikasnost uz činjenicu da savremena hemioterapija ima izuzetno visok efekat na jetrene metastaze.

U slučaju plućnih metastaza, do sada nije načinjena komparacija u kontekstu preživljavanja i kvaliteta života između grupa operisanih i na drugi način lečenih pacijenata sa pmCRC. Jedini takav randomizirani trajal je danas u toku i to je PulMiCC trial. Tek po okončanju ovoga istraživanja biće moguće doneti validne zaključke ko zaista može imati realne koristi od plućne metastazektomije zbog kolorektalnog karcinoma. Do tada, sa sigurnošću se može tvrditi da jedino kod pacijenta sa dokazanim pozitivnim prognostičkim faktorima možemo očekivati dugoročno preživljavanje uz adekvatan kvalitet života nakon od plućnih metastazektomija zbog kolorektalnog karcinoma, a ti faktori su:

- Jedna i obavezno resektabilna plućna metastaza. Već oligometastatska bolest, odnosno 2-5 metastaza predstavljaju negativan prognostički faktor. Polimetastatska bolest, odnosno više od 5 mCRC u plućnom parenhimu predstavlja izrazito negativan prognostički faktor i o benefitu hirurške resekcije, na ovom nivou saznanja, nije moguće govoriti.

- Nivo karcinoembrionalnog antigena (CEA), kao prognostičkog markera u granicama referentnih vrednosti, odnosno do 5ng/ml za nepušače i do 10ng/ml za pušače, uoči planiranog operativnog zahvata.

- Period protekao od primarne operacije CRC do otkrivanja plućnih metastaza veći od 36 meseci je takođe dokazan pozitivan prognostički faktor.

- HRCT i FDG PET isklučeno postojanje metastatske bolesti u limfnim čvorovima sredogruđa. U slučaju postojanja uvećanih limfnih čvorova preko 10mm ili metabolički aktivnih limfnih čvorova neophodno je inicijalno uraditi medijastinoskopiju ili VAT. Dokaz metastatske bolesti u ovoj lokalizaciji snažan je negativan prediktivni faktor.

U eri savremene dijagnostike, hemio, biološke i genske terapije, plućne metastazektomije danas spadaju među najčešće izvođene torakohirurške operacije. Na osnovu postojećih dokaza nije moguće napraviti jasnu distinkciju između efikasnosti hirurgije za sebe i asocijacije između hirurgije i dugoročnog preživljavanja. Dogledna budućnost obećava otkrivanja bioloških markera, kao što je mRNA c200, koji bi nas mogli preoperativno uputiti na to ko od obolelih realno može imati koristi od torakohiruške intervencije zbog metastaza CRC.

Nauka se danas intenzivno bavi biologijom karcinoma i otkrivanjem gena odgovornih za ćelijsku pokretljivost, adhezivnost, proliferaciju i ćelijsku smrt. Sa onkološkog i torakohirurškog aspekta, do otkrivanja medikamenata koji će biti u mogućnost da prekinu nekomtrolisani rast tumora bezuslovno, odnosno da ga unište, mi smo dužni da raspoloživa saznanja koristimo u najboljem interesu svakog pacijenta ponaosob. Personalizovana medicina i multidisciplinarni pristup uz poštovanje dokaza najviše naučne vrednosti, jedini su način da pacijenti koji bivaju podvrguti plućnim metastazektomijama zbog CRC, zaista imaju koristi od hirurškog lečenja, kako u smislu dugoročnog preživljavanja, tako u smislu adekvatnog kvaliteta života.

Suportivno lečenje

Osim lečenja usmerenog na borbu protiv same maligne bolesti, često je potrebno lekovima olakšati podnošenje simptoma bolesti, ali i smetnji koje se javljaju usled primljene terapije. Ovo lečenje ublažava simptome osnovne bolesti, ali ne utiče na rast tumora ili ishod bolesti. Ono ima za cilj da se poboljša opšte stanje i svakodnevno funkcionisanje bolesnika.

Poremećaji krvi i kostne srži

Efekti na kostnu srž su najčešća komplikacija hemioterapije. Smanjenje broja crvenih krvnih zrnaca (eritrocita) naziva se anemija, a manifestuje se brzim zamaranjem, zadihanošću pri svakom naporu, pospanošću i opštim osećajem slabosti. Smanjenje broja belih krvnih zrnaca (leukocita), a posebno jedne vrste, neutrofila, naziva se neutropenija. Neutropenija je često povezano s nastankom infekcija (upala) zbog oslabljene odbrambene funkcije organizma. Infekcije mogu napredovati brzo, praćene temperaturom kao glavnim znakom bolesti. Infekcije nastale zbog takvog uzroka mogu biti i opasne po život. Zavisno od jačine nastale neutropenije, ona može biti i ograničavajući faktor u sprovođenju planiranog lečenja koji vodi smanjivanju doze i odgađanju hemioterapije.

Mučnina i povraćanje

Mučnina i povraćanje su neki od najčešćih i najneugodnijih simptoma i znakova kod bolesnika obolelih od malignih bolesti, koji mogu dovesti do prekida unosa hrane, slabosti i dehidracije bolesnika. Bolesnicima je mučnina često teže podnošljiva od povraćanja. Mučnina i povraćanje se mogu javiti kao posledica same bolesti, npr. zbog crevne prepreke usled tumorske mase unutar creva, uznapredovale bolesti jetre, zatajivanja bubrega, poremećaja elektrolita, povećanog pritiska unutar lobanje ili kao posledica zračenja, zbog uzimanja nekih lekova, posebno onih protiv bolova, a najčešće kao posledica primanja hemioterapije. Različiti hemioterapijski protokoli imaju različitu sposobnost izazivanja mučnine i povraćanja. Takođe žene i mladi, te osobe koje pate od bolesti putovanja imaju veću učestalost hemioterapijom izazvanog povraćanja.

Mučnina i povraćanje s obzirom na vreme javljanja mogu biti:

- Akutni (unutar 24 sata od primljene hemioterapije)

- Odgođeni (1-5 dana nakon primljene hemioterapije)

- Preuranjeni (unutar 24h pre primene hemioterapije) - kod bolesnika koji su već primili nekoliko ciklusa hemioterapije, za vreme kojih mučnina i povraćanje nisu bili dobro kontrolisani, pa ih unapred očekuju

- Prodorni i refraktorni (otporni) – javljaju se za vreme citostatske terapije usprkos i za vreme primene lekova protiv povraćanja

Povraćanje je refleksna aktivnost probavnog trakta i trbušnih mišića. Koordinira je centar za povraćanje u centralnom nervnom sistemu, na osnovu informacija pristiglih iz raznih područja organizma.

Kostni događaji

Širenje u kost česta je komplikacija različitih vrsta tumora. Metastaze u kostima se razvijaju kod približno oko dve trećine bolesnica s rakom dojke, skoro svih bolesnika s multiplim mijelomom te kod 15-40% bolesnika s drugim vrstama tumora kao što su rak pluća, bubrega ili debelog creva.

Metastaze u kostima uzrokuju bol, mogu zbog razaranja kosti dovesti do njihovog preloma (tzv. patološki prelomi), mogu izazvati kompresiju pršljenova, te po život opasni poremećaj kalcijuma u serumu. Neretko ovakvi događaji za posledicu imaju nepokretnost bolesnika. Na koštane metastaze se može delovati zračenjem, hirurškim zahvatom i lekovima. Bol u kostima kao posledica metastaza u kostima za bolesnika predstavlja vrlo neugodan simptom bolesti, koji često ne reaguje na uobičajeno lečenje zračenjem ili lekovima protiv bolova.